数学学不好，要不要去医院看一看？

不知道为什么，昨天晚上突然有很多人问我，孩子数学学得很差，尤其是几何不行，对于空间完全没概念，是否要到医院检查治疗。鉴于这些年医院开设了很多“学习困难”、“学习障碍”门诊，将诊疗范围进一步精确细分到数理化、数学、甚至几何，可能也更符合现代医学个体化发展的方向。毕竟和社媒推送的“精准”相比，我们医学在“精准”两字上确实还需要迎头赶上。

因为问的人太多了，我想简单写篇文章回答这个问题。因为你们这样一个一个问我实在太浪费我辅导女儿做数学题的宝贵时间了。

首先，你是不是需要到医院就诊，一般而言取决于这是否是一个医疗问题。判断是否是医疗问题，简单来说要看是否有对应的诊断。几何学不好，或者我们扩大一点说，数学学不好是否可能符合某种诊断？要这样说的话，还是有据可循的。

在精神医学的“圣经”DSM-5中，有一条“特定学习技能障碍”的诊断（specific learning disorder），下面有三个分诊断，分别是：

• 315.00 (F81.0) With impairment in reading；
• 315.2 (F81.81) With impairment in written expression；
• 315.1 (FBI .2) With impairment in mathematics。

最后一条可以大致理解为数学的特定学习障碍。对于数学的学习障碍，又可以具象化为以下不同方面的显著缺陷：

• Number sense  数感；
• Memorization of arithmetic facts 算数记忆；
• Accurate or fluent calculation 计算能力；
• Accurate math reasoning 数学逻辑能力。

因此，数学的学习障碍，说归医生管，倒也不算太离谱。但是，DSM三个字里面中间的一个“S”代表statistical，意为“统计”。DSM里罗列的所有疾病，一概都可以归纳为“统计”上的，这就是为什么对于每一个诊断、每一种症状都会有大段的详细描述，大量的“however”，和详细的排除诊断。

我举个简单的例子：数感。什么是数感？你如何评价数感？这就是一个挺难的问题了。更大的难题在于，数感是和神经发展水平相关的。一个孩子的数感大概率取决于他的神经发育阶段，这还往往和他的年龄不一定匹配，因为个体的神经发展轨迹（trajectory）是不同的。除了先天因素以外，数感的形成也和外界的刺激有很强的相关性，这就是环境与遗传的交互作用。公共卫生学家和基础生物学家现在都喜欢用“表观遗传”来解释这些问题，我个人对此并不完全认同。一个常识性的理解是，个人的数感既与先天因素有关，也和后天的教养环境有关。但是总体上，教育水平应该契合儿童的神经发展水平，不然所有儿童都会出现学习障碍。

特定脑区的功能损害可能导致空间和计算障碍，此类障碍一般被归类于神经认知障碍（neurocognitive disorder）。但是神经认知障碍和我们上面所说的特定学习技能障碍有一个显著的区别，即只有后者属于神经发育障碍（neurodevelopmental disorder, NMD）的范畴。因此，我们大致可以认为，在儿童阶段，医院所能面向的数学学习能力问题，大概率应该是NMD范畴内的特定学习技能障碍中的数学能力损害为主的学习技能障碍。

除了患有智力发育障碍（intellectual developmental disability, IDD）、注意缺陷多动障碍（attention deficit / hyperactivity disorder, ADHD）和孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）等NMD的孩子以外，大多数儿童表现出的几何或者数学学习障碍应该理解为儿童的个体特点，即人类的多样性。大多数家长对儿童数学能力的评价，无外乎落入两个误区：其一是不理解儿童神经发育规律，比如认为2岁儿童不辨左右是异常；其二是建立了不客观的预期，毕竟每个班级一般只有一个第一名。在今年5月份《Lancet Child & Adolescent Health》中有一篇关于ASD的编者按，开首是这么写的：

Being autistic is not a tragedy. Autism is a way of being, part of human neurodiversity and not a disordered or pathological process. But being autistic too often results in marked disability, mental and physical ill health, and reduced life expectancy, trying to exist within society’s rigid and inflexible expectations and trying to find support within health-care, education, and social systems that fail to understand autistic people’s needs.

来源：The Lancet Child Adolescent Health. Evidence-based kindness and empathy for autistic children. Lancet Child Adolesc Health. 2024 May;8(5):311. doi: 10.1016/S2352-4642(24)00080-4.

简单编译：与其说孤独症是噩梦的开端，不如说是一段独特的人生。孤独症或许并不是某种病理进程，而只是人类神经多样性的一种体现。然而，持续的孤独症行为会显著损害个体的身心健康，大幅降低个人所能取得的成就。而这一切，源于我们生活于一个僵化的社会现实中。在这个社会中，我们对个人的期望是均质而缺乏弹性的。更为糟糕的是，为孤独症人群提供帮助的医生、教师和其他社会支持人员，本质上也是一群无法理解他们实际需求的人。

尽管这是对ASD当前认知和社会支持系统的深刻反思，然而这一观点适用于所有儿童神经发育障碍，或者儿童发展过程中出现的问题。当你希望治疗某种问题的时候，你首先认为这是一个“问题”，也就是说，在你心中有一个标准的度量。问题在于，谁掌握了这杆秤？谁能度量如何是一个正常的儿童？

在我从事出生缺陷防控的十年，我的老师经常表达一个观点：对于手握胎儿命运的医生，千万不要想做上帝。而现在，我们有很多人想做天平后面的奥西里斯，来决定一个处于发展过程中的儿童是否有病。

我在门诊经常对家长说，诊断对你并不重要。精神医学是所有医学门类中可能最不精准的一种，心身疾病在精神领域占了绝大多数。以ADHD来说，尽管有一部分儿童存在显著的神经发育障碍，但是他们的实际功能损害取决于环境。有些专家信誓旦旦地标榜自己的诊断有多准确，坦率地说，对于不典型的ASD、ADHD，包括特定学习技能障碍，谁能说自己可以进行充分的鉴别？因为我们对这些疾病的认知依然是有限的，所谓共病，很多时候就是完全搞不清楚到底属于什么而已吧。

但是，发育行为儿科医生，或者从事儿童疾病诊疗的精神科医生，核心的能力是通过自己的经验和对已知科学事实的理解，帮助家长找到在这个阶段最利于孩子发展的方式和方法。医生并不能改变先天的特质。进一步说，医生不应该去改变先天的特质。恰恰相反，医生应该更能尊重和理解不同儿童的不同需求，帮助家长接受儿童的特点，而不是去迎合家长的焦虑改变儿童。

我记得我女儿小时候看的很多绘本，都强调了个体的独特性。比如有一本描写大头鱼的绘本，好像说的就是一个接纳自己的故事。但是，当我们的孩子成长以后，我们开始忽视儿童的独特性，而用一把均质化的标尺去测量儿童。在这种测量下，首先遭殃的是ASD儿童，然后是ADHD儿童，现在轮到各种学习困难的儿童。很难想象接下去会轮到谁。但是，如果用这把标尺衡量家长、老师和医生，那么我们不合格的比率肯定远高于儿童，这是我唯一可以肯定的一点。因为我们的狡诈远胜于我们儿童的单纯，我们的能力经常不及我们的儿童，并且我们不学无术还自大轻狂。当你抱怨ASD儿童语言逻辑紊乱的时候，我建议你读一读意识流作家的作品，比如威廉·福克纳的《我弥留之际》；当你厌烦ADHD儿童无法管束的躁动时，或许也应该反思一下学校封闭的操场——这不是对学校的批评，因为学校也是首当其冲的受害者；当你焦虑儿童的数学成绩时，不如停下刷抖音的食指去读读一岁儿童的绘本……

回到开头的问题。医院也许可以在个人能力的某些方面做出有参考价值的评估，但是依赖某种评价分数去预测或者决定儿童的未来是愚蠢的。医疗如同法律，其功能是设置一个“正常”的底线；在法律以上，我们有充分的自由。如果要给我女儿打诊断的话，特定学习技能障碍里面的三个分诊断，在不同的阶段都能打上；如果按照DSM-5的标准，我甚至可以宽泛地给她ADHD的诊断。但是以我自信的发育行为儿科学医生的专业意见，无论我女儿是否符合NMD下的任何诊断，她所处的现实环境下，解决她问题的最好方法都是学习动力的培养和《一课一练》，而不是哌甲酯——至少在当前阶段，哪怕我认为哌甲酯可能会提高她的效率和成绩。

如果医生能给你这样的答案，那么去一次医院，或许也是值得的吧！