无创产前基因检测真的应该被禁止吗？

2013-05-28

上个月我发布了一份关于无创产前基因检测的小问卷，因为回答的人比较少，所以一直拖到今天我才关闭了问卷。结果有一些很有意思的地方，让我来仔细和你分析分析。

我们先来看这份问卷。问卷一共包括三道题目，如下所示。点击图片可以放大显示以看清题目。如果你没有参加过这次问答，不妨现在回答一下，记录下自己的答案，然后再接着往下看。

前段时间我得到了一个很简单的数据，据说在国内目前已经完成了15万人次无创产前基因检测。在这15万人次检测中，共确认了6例假阴性。也就是说，有6例唐氏综合征的患儿被漏检了。这组数据是我想到做这样一份问卷的原因。

看一下所有参与问答的43份答案，接下来我来为你做试卷分析。

第1题是一个理论推算。我们假设唐氏综合征患儿的出生率是1/700，也就是平均每700个孕妇中会有一个怀有唐氏综合征的孩子并且孩子能够出生，那么在15万名孕妇中理论上会有多少唐氏综合征的孩子出生？这道题目的答案很简答，150000÷700≈214.28。取整应该是214。但是无论你回答214还是215我都算你对了，所以这道题目的回答正确率是100%。

这道问题的意思是告诉你，如果不经过任何干预，那么理论上在15万名孕妇中将出现214例唐氏综合征的孩子——其实是一个很多人可能都会觉得很出乎意料的庞大数字。

第2题也是一个理论推算，但是基于第1题答案基础之上。使用一种方法对胎儿进行唐氏综合征检测，在214例唐氏综合征患者中，如果检出214例，那么检测的检出率显然是100%。现在，在所有孕妇中发生了6例漏检，也就是检出了208例孕妇。因此，检测的检出率=(214-6)÷214×100%≈97.196%≈97.20%。忽略也许是粗心带来的错误，把所有填写97.xx%的答案都当做正确的来看待，那么共有29人答对了这道题目，答对率为67%。

我注意到还有9人的答案是2.80%。这可能是因为你太粗心了，也可能是因为你没有真正理解题目的意思。我事先就想到了2.80%出现的可能，所以我特意在提示中写了72.23%这样一个大于50%的数字，结果似乎大家都不太领情。

此外，(150000-6)÷150000=99.996%的算法是不对的。检出率是建立在唐氏综合征患儿基数之上的，而不能用人群数字做参照。从这里你也能够看出统计的把戏。很多时候数值被修饰不是因为“不真实”，而是因为背后存在的逻辑偏差，无论这种错误是故意的还是无心的。

第3题是一道主观判断题，可是很显然，我希望你在正确回答了第2题之后再回答第3题。认为无创产前基因检测是一种好方法的共有33人，占77%；认为无创产前基因检测是一种该被禁止的方法的有10人，占23%。如果考虑第2题误判对第3题的影响，那么我只选择29名答对第2题的参与者。结果在这29人中，认为无创产前基因检测是一种好方法的有22人，认为无创产前基因检测是一种应该被禁止的方法的有7人，总的比例与之前的结果相似。

好了，问题到这里就很清楚了。让我来总结一下这份问卷的实质：如果无创产前基因检测是一项对唐氏综合征检出率达到97.2%的技术，那么你认为无创产前基因检测究竟是一种好方法还是一种应该被禁止的技术？

让我很惊讶的是，有接近1/4的人把票投给了禁止无创产前基因检测。让我告诉你，唐氏筛查对唐氏综合征的检出率是50%-80%，通常做的中孕筛查检出率不会超过70%，二联筛查甚至60%都达不到，你是否会改变自己的看法？对于无创产前基因检测这样一项检出率高达97.2%的检测技术，却有1/4的人认为应该被禁止，这是为什么？华大或者贝瑞和康，或者还有很多虎视眈眈瞄准这个市场的公司，当然还有许多我不好明说的人，你们是否意识到自己做错了什么？

更进一步，鉴于目前接受无创产前基因检测的人群基础，我相信无创产前基因检测的总体检出率应该不止我们在这里推算的97.2%。如果这样一项技术真的因为某些荒唐的原因被禁止、被取缔，这绝对是不可接受的事情。我的答案很明确：无创产前基因检测是一项好技术，它不但不应该被禁止，而且应该被大规模推广！

我对无创产前基因检测的态度是一贯的，而且随着更多数据的积累以及我自己的经验，我充分相信自己的判断。在中国，我不同意美国医学遗传学会（ACMG）刚刚发布的意见中的部分观点，在现阶段再去推早孕NT筛查是错误的，是不切合国情的。而且，我一直对去年美国妇产科学会（ACOG）发布的那份会议共识存在不同意见，而我相信我的判断是正确的。我会在下一篇文章中详细为你介绍今天我对无创产前基因检测的看法，我自己经历的假阴性，以及我为什么如此强烈地要求要把握无创产前基因检测的适应证。但是，在此之前，请允许我再邀请你参与一次调查。

上一次调查已经结束了。无论你的观点是怎样的，我现假设无创产前基因检测能够继续开展下去，那么我们来讨论一下应该如何去继续开展无创产前基因检测。我们也以15万名孕妇为例，看一看与无创产前基因检测相关的两种技术。

唐氏筛查：15万名孕妇接受唐氏筛查，在这其中有1万2千名孕妇被判断为唐氏高危。这1万2千名孕妇应该接受羊水穿刺。假设这1万2千名孕妇都接受了羊水穿刺，那么在其中可以检出150名唐氏综合征的孩子，另外1万1千5百名接受羊水穿刺的孕妇事实上都是正常的。同时，还有64名唐氏综合征的孩子因为被判断为唐氏筛查低风险而漏检。也就是说，通过15万次唐氏筛查，需要1万2千次羊水穿刺，诊断了150名唐氏综合征孩子，漏检64人。如果以0.3%的穿刺流产率计算，在1万2千次羊水穿刺中共会发生36次流产。

羊水穿刺染色体检查：羊水穿刺胎儿染色体检查对唐氏综合征的检出率接近100%。也就是说，15万名孕妇如果全部接受羊水穿刺，理论上214例唐氏综合征患儿都可以被检出；同时，羊水还能够同步检出其他染色体异常。如果以0.3%的穿刺流产率计算，在15万次羊水穿刺中一共会造成450次流产。

最后我们来看无创产前基因检测：如果对15万名孕妇统一进行无创产前基因检测，那么按照0.5%的假阳性率，一共有750名孕妇会被判断为高危。对这750名孕妇进行羊水穿刺，共能诊断208例唐氏综合征的孩子。同时，有6例唐氏综合征的孩子因为低风险被漏检。也就是说，通过15万次无创产前基因检测，需要750次羊水穿刺，诊断了208名唐氏综合征孩子，漏检6人。如果以0.3%的穿刺流产率计算，在750次羊水穿刺中共会发生2-3次流产。

实际的情况没有那么简单，但是我只想给你一个非常简单的选择。在完全不考虑经济成本的情况下，我给你两个选项：

1. 无创产前基因检测应该是一项替代唐氏筛查的筛查技术；

2. 无创产前基因检测应该是一项替代羊水染色体检查的诊断技术。

请告诉我你的答案！