触手不及的残忍，一步之遥的残酷

作者：秋凉 | 发布日期：

Taylor Swift Fet. Colbie Caillat : Breathe

真实，严酷的真实——司汤达《红与黑》

周六晚上从哈尔滨飞回浦东机场，坐在出租车后座上，车刚开上华夏高架，耳机里响起Ayumi多年前的歌曲SEASONS，让我想到了第二天的诺西那生钠中国上市会。不知道为什么这首歌会勾起我的联想，Taylor Swift的这段歌词或许更符合我的心境：

People are people and sometimes it doesn't work out.
Nothing we say is gonna save us from the fall out.
And we know it's never simple, never easy.
Never a clean break, no one here to save me.

我想是Ayumi略带沙哑和沧桑的嗓音契合了我的心情。我非常认真地想到了诺西那生钠这种革命性的药物对脊肌萎缩症这种我工作伊始接触至今的疾病所能带来的改变。

我从事临床遗传工作的开端，是跟随刘晓青教授认识了两种“常见”遗传病：一种是教科书上存在但是授课老师略过的“假肥大性肌营养不良”，另一种则是教科书上都不曾出现过的“脊髓性肌萎缩症”。在那个基因检测颇为稀奇的年代，通过PCR/RFLP检测脊肌萎缩症成为了非常有成就的事情。而由此也很容易鉴别小儿神经科医生对于该疾病的辨识度——有些医生总能准确地识别出患者，而有些医生开具的检测单结果从来都是阴性的。我的第一篇学术论文是在陶炯教授指导下的《85例脊肌萎缩症疑诊患儿的基因诊断和临床再评估》。因为对审稿人的意见存在争议，我还抱着一大堆原始材料跑过一次《中华儿科杂志》编辑部。

由于一些复杂的原因，此后很多年我的主要研究方向转向产前筛查和产前诊断。而随着遗传学技术的普及，越来越多单位开展了SMN1基因检测，脊肌萎缩症的认知度快速提高。然而，脊肌萎缩症患者的治疗和生活状态的改善始终是无解的难题。

这些年脊肌萎缩症在罕见病中成为C位疾病，很大程度来自于大量研究的支持。脊肌萎缩症有望成为人类所能攻克的极少数单基因遗传病之一，这是相当了不起的成就。与吃点奶粉治疗苯丙酮尿症不同，治疗脊肌萎缩症的药物或者是RNA干扰剂或者是直接对DNA进行编辑，代表了现代医学的前沿技术。新英格兰医学杂志上诺西那生钠的两项临床研究都获得了相当好的数据，Finkel教授在上市会上所展示的治疗效果令人惊叹。诚如他所说，脊肌萎缩症已经是一种可治性疾病。

问题在于，这种可治是有代价的，而且可以用数字直接衡量。渤健公司尚未公布诺西那生钠在中国大陆的售价。如果用美国的售价来度量，那么这个代价是首年75万，次年及以后每年37.5万。当然，不是人民币，是美元。

在上市会的私下讨论中，也有老师表达了与我相似的忧虑。由于我不清楚其他人是否愿意公开自己的想法，所以我不打算写下别人的名字。我反正惯常得罪德高望重的人和公司，所以不在乎多说几句。

这种忧虑在于：当缺乏治疗手段的时候，并没有人真正期待奇迹的降临；而当奇迹悄然降临之后，各种问题就会突然间膨胀。

我之前曾经说过这个场景，原谅我实在太喜欢冥王十二宫系列的圣斗士。当雅典娜将黄金剑刺向自己的咽喉，撒加拼命伸出自己的手，但是与雅典娜紫色长发那一分一毫的距离却永远无法逾越。这是一种触手不及的残忍，一步之遥的残酷。

一方面，诺西那生钠治疗脊肌萎缩症效果显著，不但可以让那些一岁以内即会死亡的婴儿继续存活，甚至让他们完成一个又一个运动里程碑。另一方面，实现如此神奇效果的良药的天价，却是绝大多数人所无法企及的。

在原本的绝望中突然出现了希望，随之而来的却是更大的虚妄。要钱还是要命，这个武侠小说中的经典场景，居然如此鲜活地上演在现代社会里。尽管过去若干年各类靶向药的天价早已把用钱买命变成了血淋淋的事实，诺西那生钠依然用自己史无前例的定价书写了令人咋舌的新篇章。

关于诺西那生钠定价的争议从未停歇。经常有人将罕见病药物的高价归结于研发风险和适用人数，我个人认为这并不是全部事实。只要看一下财报，就能了解渤健的财务状况，显然财务压力并不是高定价的唯一来源。渤健公司解释定价的口径比较一致，即综合考虑了诺西那生钠的疗效和罕见病药物的一般价格水平。比如，NPR的报道中引用Farwell博士的话：

“We compared industry norms for other drugs in rare disease. We looked at the efficacy and safety profile of the drug itself…”

诚如哈佛大学医学院Jerry Avorn教授所说，罕见病药物之间的横向价格类比存在根本的不合理性：

"In my view, that's akin to a kid who gets caught bullying another kid and beating him up after school, and says, 'Well, all the other kids were beating him up so it's OK.' If it's wrong, it's wrong."

然而，这也是商业定价中的常见情形。比如在我熟悉的相机领域，各厂家联手将全画幅微单相机定价推到一个我个人认为并不合理的高度。但是，既然别人都这么做了，为什么我要卖得便宜呢？对于罕见病药物，我更倾向于认为如此感人的定价是罕见病制药公司与政府和保险公司之间的一种博弈。毕竟，难道药厂不清楚普通民众的支付能力？如很多脊肌萎缩症患者在各种场合表达的，除非医保支付，不然是不可能用得起诺西那生钠的。如果你负责医保资金，或者你运营保险，你会怎样选择？

对于脊肌萎缩症患者，诺西那生钠的意义是非生即死。因此，医疗保险不支付诺西那生钠是不道德的。因为它完全改变生存状态的效果，因为它的不可替代性。事实上，世界上已有三十多个国家、地区通过不同的保险政策覆盖了诺西那生钠。从医保政策的出发点来看，对于这种不得不用的救命药，医保具有覆盖的义务。问题自然在于价格。说到底，医保本身也有一个公平性的问题，并且任何国家的任何保险资金都是有偿付限度的。

渤健在本次上市会中并没有谈到诺西那生钠在中国的价格，我只能猜测是有很多协调和谈判工作依然在进行中。台湾地区很早就开展了脊肌萎缩症新生儿筛查，我也与萧广仁教授进行了简单的沟通。据信健保系统纳入诺西那生钠的可能性比较大。然而，中国大陆有自身的特点。相对庞大的患者人群就是一个极大的挑战。

据估算，中国的脊肌萎缩症患者总量将近五万人。假设对III型脊肌萎缩症患者不给药，预估给药人数四万人（我的大致估算，并没有数据支撑）。依照37.5万美元折算成人民币，一年的总医疗支出超过一千亿人民币！你预期我国的医保资金是否能为单一罕见疾病每年额外支出一千亿人民币？

中国大多数脊肌萎缩症患者的医疗支出是很低的，许多患者诊断后几乎没有治疗，只有在发生肺炎等严重疾病时才会到医院诊治。因此，这一千亿的医疗费用几乎完全是额外支出。讽刺的是，从这个角度看，脊肌萎缩症携带者筛查倒是显示出了极高的性价比。“不要做上帝”这句话最早是陶炯教授对我说的。对于已经纳入可治范畴的脊肌萎缩症，再进行携带者筛查显然存在伦理的困境。然而，我甚至连脊肌萎缩症携带者筛查的广告都想好了：

money

事实就是如此。如果你生了一个脊肌萎缩症的孩子，为了治好他，你在今后的十年里需要支出2500万元，在此后的每个十年里或许继续支出2500万元；而现在你只要花600元就能够避免生一个这样的孩子。单选题，A和B，你选哪一个？即使对于公共卫生而言，一千亿每年的医疗负担突然使得脊肌萎缩症携带者筛查显示出巨大的卫生经济价值。

坦率地说，在这个问题上，我并不喜欢卫生经济评价。我觉得经济评价在此无效。因为携带者筛查是选择杀死患病的孩子，而诺西那生钠是治好患病的孩子。我们医生并不是杀手，我们的使命是治病救人。如果一个孩子在出生后拥有治愈的机会，我们怎么能选择去杀死他？同样的问题：如果一个群体拥有治愈的机会，我们剥夺治疗的机会又在多大程度上有异于杀人？

我不想通过这篇文章讨论资本主义。我只想讨论诺西那生钠在中国的未来。我相信，所有脊肌萎缩症患者接受药物治疗的需求是确切无疑的；在药物研发中付出无数艰辛的渤健公司是最希望将诺西那生钠惠及所有患者的；罕见病患者的呼唤和经济不对称国家相关部门也洞若明火。既然如此，我希望各方最终能够找到一个都能接受的平衡点，为中国的五万脊肌萎缩症患者点起希望的明灯。

And we know it's never simple, never easy…

与既往的几种昂贵罕见病药物不同，诺西那生钠因为脊肌萎缩症相对广泛的患者群体而受到更多关注。在罕见病治疗领域，诺西那生钠和脊肌萎缩症应该是标杆的存在。诺西那生钠在中国的价格机制或许会影响今后的许多药物，包括被寄予厚望的脊肌萎缩症的基因治疗药物Zolgensma。有很多人期望以Zolgensma为代表的基因治疗药物能够降低脊肌萎缩症的治疗成本。但是，如果诺华也采用和渤健相似的逻辑，那么他们至少不应该定一个比诺西那生钠更低的价格。从这个角度看，这种一针见效的药物即使定价400万美元也并非完全不可能。

无论如何，诺西那生钠正是那种始自于绝望的希望。尽管眼前迷雾重重，由它所开启的希望之门总有一天会完全敞开。只是，有些患者不能等，不能等……

People are people and sometimes we change our minds…

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