为什么行政主管部门应为医患关系的恶化负主要责任

发布日期：2015-07-02

首先说明一下情况。最近更新很少，一是单位里有一些错综复杂的事情，二是家里面有家务事无法分身，三是我为上海科学技术出版社翻译的一本科普读物已经到了最后截稿日期，事情一件接一件，确实有些无暇顾及——抱歉，如果你关心的是Lightroom CC教程的话，我确实还没有开始着手写——这两周开始我尽力会恢复正常的更新。已经写好了不少文章，其中有一些非常认真的文章，最近你们应该能看到。

我本周会完成书籍翻译工作，原想等下周开始更新网站，不过还是没忍住就最近发生的一些问题多说几句。最近，各类伤医事件频发。我的微信朋友圈里很多评论，尤其是同行的评论让我看到了问题的严重性。医患对立已经形成，不可能在短时间里被改变。其实我是非常克制的，所以对于这类问题我一般不做评论。因为有倾向性的评论往往会造成对立的深化，情绪宣泄尤其危险。

促使我写这篇文章的是昨天的报道，内容大致如下：

“上海正在进行医疗价格服务调整三年行动计划，改变以药养医的现状。而在未来，上海市中心部分二级医院将改成护理院，三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。”

这不是假消息，因为不但见诸主流门户网站，我也同时在上海人民广播电台的新闻节目中听到了该消息。医疗行政主管部门在过去的十几年里孜孜不倦地促成了今天医患关系的恶化，现在又在变本加厉，确实让人感叹监管水平的低下。俗话说不怕神一样的对手就怕猪一样的队友，可是猪一样的领导那杀伤力可就更大了。

我们不妨转移一下视线，来看看最近最受关注的内容：股票市场。上证指数在短短10个交易日内从5100点暴跌到3800点酿成股灾，行政主管部门是否应该承担责任？其实很多人都讨论过了，中国三十年来的情况就是不管就乱，一管就死。价格一放开，立马乱涨价，比如上海放开了车位租赁价格，不少小区的停车位立马上涨2-3倍。价格一管制，企业又叫苦不迭。比如很多药品的价格管制十几年不变，导致无人生产，无药可用。

市场当然不是不要管，问题是怎么管。总是说监管智慧，其实还有监管能力与监管水平。场外配资并不是新生事物，当然由于今年的大牛市，这一问题被几何级数放大。然而，不是一天的病却要下猛药治，结果可想而知。政策制定者根本就不了解政策所可能引起的后果，首先鼓励杠杆，发现杠杆不可控后突然决定清理杠杆，而在决策失误之后又来一通抢救，种种利好频发，要用人参吊住性命——别说人参，肾上腺素不见得管用。

问题是很明确的。大多数普通投资者需要的是一种政策预期，一种态度。中国历史上几轮大牛市都有内在的社会与政治因素。2007年最为波澜壮阔的牛市背后是股权分置改革，而2015年的这波上涨背后是反腐败与国企改革（或许还加上产业转型升级这一概念），这是当时指数快速上涨的预期。其实市场永远是非理性与疯狂的，不可能通过监管的手去把指数拿捏在自己手里。当涨幅过快，成交量急遽上升，监管层后知后觉地意识到了风险，采取了错误的手段引发市场情绪宣泄，场内踩踏加上场外做空，尤其是上市公司高管恶意减持，导致股灾发生。这是因为大家认为预期逆转。最近几日，又频频释放信号，包括国家队资金入市，对场外配资强平情况进行说明，养老金入市征求意见，降低交易手续费，等等等等。一句话，有人希望去控制整个市场，但是市场并不是能够控制的。错误的控制会引起惨烈的结果，最终摧毁社会对于国家经济的信心。

为什么要举股市的例子？一方面是因为这是时下的热门问题，与每个投资者利益相关；更重要的是我希望向你直观地说明，政策的失误，哪怕只是一个小政策的失误，漫不经心的一个决策，可能引发多大的后果。核心问题是，每个人都是理性人，他会依照自己的风险偏好来做决断。行政干预是一个引子，然而最后引爆的炸药不是引子所能控制的。社会情绪与个人行为最终会把社会推向你根本无法控制的方向。

我们不能违心地说行政主管部门希望看到医患矛盾的激化，希望让社会变得更糟。所有行政领导都希望能做好事，这一点毋庸置疑。问题是，好的出发点未必能获得好的结果。参与了一些政府项目，我想对此我还是有基本洞见的。我们抛开所有的利益关联不论，内在核心问题还是监管与行政部门缺乏基本的能力与智慧。想做好事，但是不知道怎么做。

医患矛盾的成因是复杂的，不可能将此完全归结于某个人或者某个部门。上周六我去杭州参加浙江省遗传学术会议，这是我的一张PPT：

社会现实是造成医疗矛盾的重要原因。这一现实并不是能够简单改变的。说实话，我对此非常绝望。如果你喜欢看看经典名著，那么巴尔扎克和德莱赛书中写到的一切在这个社会中都是真实的。这是一个物化而异化的社会，核心是个人永远追寻相同的最大利益，社会缺乏多样性，同时个体不愿意承担任何责任，而整个社会的科学文化认知水平非常低下。社会现实如此，然而并不是各行各业在过去的十几年里都变得越来越差。有许多行业给予你的体验是进步的，关系也是融洽的。那么为什么医患关系每况愈下，甚至已经达到了医护人员与患者完全对立的临界点呢？

症结就在于政策导向。我说这句话是负责任的，我也不是乱喷的愤青。这些年里我想过很多，每次看到医改新政都会摇头，因为医改并没有改到实处，尤其对于上海这种医疗发达的城市。有时候我觉得，其实只需要几条简单的政策，就足以改变医疗现状。当然，我也明白其中的利益纠葛和庞大的传统势力。这个问题我这里不多说。我只来简单说说为什么行政主管部门在医患矛盾的激化过程中应负主要责任。

1．看病难看病贵是一直被反复强调的问题。反复的宣传、反复的强调导致社会普遍认为医生与医院太黑心，看病就是人为刀俎我为鱼肉。那么有谁来测算过，到底怎么样的看病是不难的，怎么样的看病是不贵的？很多人列举过在美国看病的例子，领导同志经常出国考察，我想不会不知道。我国的特点是人口基数大，医疗资源相对不足，这是国情事实。然而，至少在发达城市，并不存在看不到病的问题——也有人会强调是看不到好医生，看不到专家，这个问题我后面再说——因此看病难是一个伪命题。看病贵，在一定程度上是事实，然而也不是全部事实。我认为，看病贵的实质是滥用检查和药物，是不需要的检查过多，不需要的药物过多，而不是检查或者药物本身过于昂贵——当然，对于某些疾病这是事实。大量的医疗费用是被浪费的。我们的政策是通过降低药占比来解决问题，这个问题我马上来详细讲一下。

2. 为什么总是在讲降低看病支出然而支出却总是在上升？控制药费开支的主要政策是降低药占比。所谓药占比是药物开支在整体诊疗费用中的占比。降低药占比有两个方法，或者降低药物开支，或者提高总开支。你觉得医院会采用哪种方法？所以，结果是医院为了降低药占比，拼命做检查，拼命做手术，在药占比降低的同时，总费用上升，进一步激化了“看病贵”这一被宣传的根本矛盾。政策对于医保支付的总量进行限额，导致医院不得不限定处方额度——曾经有报道说社保从不会限定门诊处方限额，这是很有意思的。社保确实没有限额，但是政策导致医院不得不限额，很妙——医院一般都会超限，杀手锏是对于超限部分由医院自己买单。医院不愿意收医保患者的原因你应该很明白了吧！社保管制太多，那我绕过你不就行了？这个道理与增加检查收入降低药占比是一样的。于是，出现了住院难，特别是社保患者住院难。这也是矛盾的一个重要来源。简单监管，多年来盯着药占比，或者希望通过人为的方法控制药价和医疗费用，在媒体普遍宣传看病贵，自酿苦果，行政主管部门具有不可推卸的主要责任。

3. 回过来说“看病难”的问题。看病难主要是指看专家难，而这本身也是一个伪命题。所谓专家，一般是指具有主任和副主任职称的临床医生。但是，主任医师和副主任医师就一定是专家吗？那得说到职称考评体系，下面详述。很多人都要看专家，尤其是某些著名的专家。对于患者来说，当然是为了获得最好的诊疗，无可厚非；我们姑不论著名专家是否都真的有很强的临床能力，我只说难道全国有能力的专家就那么几个？我们的医疗人员晋升制度以及论资排辈的规范大大限制了医疗人员的能力发展。资源原本是稀缺的，利用率又极度低下。权贵学术主义盛行，一个人一旦成名就占据各种资源，其实老鼠杀得好的人手术未必做得好，这个道理谁能明白？如果能够废除以职称和年纪来评判医生水平的愚蠢规定，给予医生更大的能动性，那么至少可以解决两个问题：看病难的抱怨会大大降低，医务人员的流失也会大大减少。

4. 最近圈内盛传的消息医学院的录取分数逐年走低，今后都是渣滓才做医生，你们还敢不敢看病。这当然是无聊调侃，但是医院优秀人才的流失是不争事实，并且日益严峻。人才流失不应都归结于医患矛盾，年轻医生看不到希望以及对职业严重不满是主要因素。住院医师规范化培训以及变本加厉的专科医师规范化培训更是雪上加霜，直接导致了更多人选择远离医生这一职业。我认为，住院医师规范化培训这一政策是严重错误，极度不符合我国的国情。住院医师培训的结果是给医院提供了廉价劳动力，但是延长了医生的培养时间，加重了就学成本。更重要的是，增加了就业的不确定性。由此导致很多医学生直接流失，而选择留下的医生在常年的培训过程中早就积累了怨气——如果考虑专科医师规范化培训，那么在你培训结束的时候已经快30岁了——你要干其他行业，30岁都可能是个中层领导；创业的话说不定这会儿你早减持套现了——拿的还是基本工资，做最底层的工作，甚至还没有签订就业合同。你需要一份多么优越的工作、多么丰厚的收入来补偿过去十几年的辛勤付出？有人能够给你吗？你只能通过检查和药物来获得足够的收入补偿，于是……恶性循环！

5. 说一下我们的职称考评制度。为什么常常出现主任医师不会看病的问题？为什么年轻医生职业满意度与期望值非常低？职称考评制度是万恶根源。长期以来，医教研全面发展是我们的办医方针，职称聘任的主要依据是科研能力。当然，管理层注意到了由此导致的恶果，所以近年反复强调放宽高级职称医务人员的聘任标准，对于文章和课题的要求都被放宽。但是——必然是有但是的——高级职称的聘任是有比例的，所谓僧多粥少，10个人抢2个碗，最后靠什么？10个人都符合标准，但是只能聘任2人，自然又回到了文章、课题——道理和药占比不是一样的吗？出发点是好的，可是不知道应该怎样解决问题，不接地气而已。也许有人质疑为什么不考察临床能力？这个问题我仔细想过，结论是确实没法考察。怎么考察一个人看病看得好不好？很难定性。有人说依照患者口碑，其实很多口碑好的医生水平一塌糊涂，怎么说？这个问题曾经困扰我很久。如果不考察课题、文章，我们有什么办法能够评价医生呢？最后我豁然开朗，其实很简单——当然，这个问题我不在这里多说。我只想说，办法是有的，只是行政主管部门想不到，或者不愿意而已。

6. 也许你觉得职称制度不是引发医疗矛盾的因素，那么只能说你的认识不全面，或者我没有说明白。我说了，科研能力是聘任职称的主要标准，所以你猜医生都在干什么？每年年终考核，要看你写了多少文章，分值多高——你们看颜值，我们看分值——课题经费多少。当然，临床科室也非常在意赚了多少钱，自负盈亏嘛。问题是，人人怨声载道。很多医生只想好好看病，然而政策不允许，环境也不允许。一心看病的人最后变成千年主治，心态也会失衡；会搞科研能写文章的人最后都变成了主任，然而不见得会看病。于是，整个职业的心态都变怪了——人心散了，队伍就不好带了——我有时候怀疑不出几年医学界就要出诺贝尔文学奖了，因为天天都在写文章，而且用的是英文，这一点比莫言都有优势。我每年看论文数量统计，我国每年发表的医学论文总量比其他类别要高一个数量级！假如把这些时间放在扩大门诊上，是不是能够很好地缓解医疗能力不足的问题？是不是能够改善就诊体验？是不是能够大大增加医生的职业满足感并且把时间花在提高诊疗水平上？在现行体制下，很多医生向我抱怨过，我们就是混混日子罢了，升又升不上去，也没什么发展。看看门诊赚赚钱，还有什么追求？

7. 把职称考核制度上升到医院层面，那么每家医院也都在比拼谁的文章多，谁的经费多——相较于医疗质量，这些内容的考核实在太简单了——因此，我们的整个发展方向都异化了。医疗所提供的是专业服务，科研是需要的，然而不是每家医院、每个医生都需要做科研。把时间还给医生，医生自然也会对患者多一分耐心，尤其会为疑难患者付出更多心血。重科研的政策提升了论文数量，也确实催生了一些优秀成果，但是其恶果却要全社会来承担，政策制定者应对此负全部责任。

需要指出的是，可以罗列的问题一大堆，我只是即兴说了一些我立刻想到的问题。我想强调的是，政策导向是今天医疗服务异化的主要推手。医生的心思不在医疗上，并不是医生不愿意好好看病好好学习，而是政策强迫我们的。

医疗政策的失误非常多，其核心问题是对医务人员施加太多限制，严重挫伤了医生的职业热情和积极性，这是引发医患对立的重要情境因素。虽然所谓的李芊事件已被辟谣，然而定点执业就是职业限制的最佳例证。既然我已经取得了执业医师证书，为什么我只能在一家指定的医院从事诊疗工作。这一政策的背后是行政机构对医务人员的职业管制。

多年来，我们都在谈医疗服务价格。提高医疗服务价格是对的，但是结果又会导致总医疗费用上升，所以肯定不了了之。就好像股市的起伏不可能被监管层拿捏，医疗市场的秩序也不可能被人随心所欲地制定。只要机制理顺，提高医疗服务提高医务人员的收入同时大幅降低无谓的检查与药物都是完全可以实现的。关键在于怎么管，关键在于该放的地方肯不肯放。

为什么这条三级医院不设门诊的新闻会让我不得不写几句话？因为这种拍脑门的政策实在令人无法接受。如果政策制定者真的关心整个行业发展，并且真的能够设身处地为患者与医生想一想，就不会抛出这样的话。医疗服务是多元的，由政府包办已经在过去的十几年里酿成了恶果，我们却还在不醉不休。

医患矛盾的成因当然不是孤立的，可是行政部门的政策导向在医患关系的恶化中起了根基作用。医闹入刑仿佛周末双降一样，不可能解决任何问题。多年来我们都在探讨医患矛盾，却没有人从根基的角度来反思我们的政策问题，令我感觉不可思议。

要解决医患对立情绪，要改善医患关系——其实，医与患是协同的关系，原本不存在对立，这是我的一贯观点——有很多事情可以做，最简单有效的在我看来是改善医生的职业预期。患者的不合理要求在医疗纠纷中占一定比例，但是我始终认为，如果医生有更好的耐心或者更详细的解释，许多纠纷是可以避免的。然而，这绝不是医生的问题，也绝不是医生不愿意解释。当你身处今天的医疗环境，谁也不会对患者去多一些耐心。医疗行政部门应该为医生创造化解医疗纠纷与医患对立的环境，而他们现在做的事情却是相反的。

我们必须看到这个事实：今天，医生是一个职业满意度非常低的工作。超负荷的工作、紧张的医患关系、无奈的考评体系都是医生身上的重压，大量的检查、药物、回扣、对立情绪都是由此导致的副产品，是一种必然的平衡。医疗政策导向不改变，这一切都不可能改变。但是，我不认为政策的改变是不可能的或者说不切实际的。

与社会整体道德和文化水平改变相比，政策的改变是现实的——当然，是向正确的方向改变。改善医患关系最有用的做法是改变医生对于职业的预期——挽救市场最有用的做法是给投资者坚定的预期，异曲同工——让医生产生职业认同感和职业幸福感，这其实是当下最为现实而有效的。回顾一下，也就是十几年的时间，医生这个职业从神圣的天堂掉落到了万恶的地狱，事实不是这样么？医患关系的持续恶化不也是这十几年间发生的事情吗？仅仅是本世纪以来发生的事情！什么改变了？政策。政策完全改变了医生这个职业的社会预期。如果肇事者不出来承认错误并且悬崖勒马——其实已经下去了——还有什么可以期望的？

不幸的是，我现在看到的只有持续恶化的征兆，而没有生命体征转好的任何迹象——不然，我也不至于郁闷地要写这篇文章了。