关于一例无创产前基因检测假阳性的回复

2013-10-31

昨天晚上，华大的C君给我打了一个电话，说是公司的工作人员在播种网上看到一个帖子，是在我们医院做的无创产前基因检测，在其他医院做的羊水穿刺，可能是一个假阳性结果。我一听就知道是哪名孕妇——无论你信与不信，对于这些无创产前基因检测高风险孕妇我心里都很清楚，因为这都是需要最优先考虑的患者。

我看了一下帖子，都是非常客观的事实，也描述了孕妇在等待过程中的迷茫、无助和焦虑。当然，也表达了对无创产前基因检测这项技术的怀疑和质疑。这都是合理的表达。对于这些问题，我做了如下简单的回复——好吧，可能不算太“简单”。但是对于无创产前基因检测我想说的话这真的只是冰山一角：

首先，我非常感谢你能够听从医生的建议，在无创产前基因检测得出高风险结果后进一步去做羊水穿刺，也非常高兴你获得了一个奇迹般的结果。让妈妈们在无创高风险之后一定要做羊水其实不就是渴求这样一种罕见的可能吗？

你的无创产前基因检测报告我是10月8号早上上班的时候知道的，这是国庆假期之后的第一天。当时是我让华大的客服给你打的电话，因为10月8日我们医院可以预约羊水穿刺，这样第二天应该就能够做羊穿了。所以我当时对客服说，尽量说服孕妇当天下午就来看门诊。下午的时候华大的导诊对我说你先生说你在外地，当天没有办法来看门诊。每周做一次羊水穿刺是我们医院的安排——当然偶尔因为特殊情况也会有特例——我们也一直希望能够改变这个安排，但是这里面涉及到很多问题，并不是单方面能够解决的。大概过了几天，华大的导诊对我说，你去集爱做羊穿了。我说，那没问题，因为谁让我们一周只能做一次羊穿呢？孕妇当然是很急的。但是要向孕妇了解检测结果。

请不要责怪华大客服人员给你的电话，对于每一名无创产前基因检测检测高危的孕妇追踪最后的结果是他们必须要做的事情，也是我要求他们务必要做的事情。FISH结果正常，他们还会来问你最后染色体结果怎么样，因为我们也曾经碰到过FISH正常但是最终核型结果不正常的情况发生。好在你一切都好，并且通过这种方式告诉了所有人——对，这个帖子是华大的工作人员告诉我我才看到的。我们需要了解最后的结果，无论是对你，还是对评判这项技术，这都是必须的。

关于无创产前基因检测的假阳性，这是客观存在的。无创产前基因检测的假阳性率是多少？按照目前国外权威杂志发表的一些系统性研究文献——不是华大的数据——无创产前基因检测对唐氏判断的特异性是99.5%。什么意思？也就是说，每200个无创产前基因检测判断唐氏高危的孕妇，会有199个怀的是唐氏的宝宝，还有1个是误判！你相信这个结果吗？我觉得经过这件事情你大概不相信了。我相信吗？我并不全信，也不不信。因为无创产前基因检测从FDA批准商业应用到现在只是三年不到，文献报道的孕妇队列数量有限，不经过数万人次甚至更多的可靠数据积累，谁也不知道到底情况是怎么样的？但是99.5%是我们可以引用的相对人数规模较大的文献研究数据。

那是不是说医生和公司在欺骗孕妇呢？当然也不是！

从目前所有的数据来看，包括发表的很多文献以及我们自己的经验，无创产前基因检测的准确性非常高。能否达到99.5%没有人能定论，但是至少肯定高于唐氏筛查的水平——任何形式的唐氏筛查，而且是远远高于。在我们医院已经发现的无创产前基因检测阳性孕妇是2位数的，你是第一个假阳性案例，所以让我们说无创产前基因检测不准确，这也不客观。

问题在于，大多数妈妈都是把无创产前基因检测和羊水去比较，这是错误的。我反复强调过我自己的观点：无创产前基因检测是以一种唐筛替代者的身份出现的，它是一种高准确性的筛查方案，但是它不是羊水的替代方案。美国医学遗传学会最近的指南看起来和我的判断是一致的。我甚至专门写过一篇文章来阐述这个观点——对，还有一份问卷，你今天依然可以填写，我没有忘记这件事情。真正适合做无创产前基因检测的是那些原本应该做唐筛的孕妇，而不是原本应该做羊水穿刺的孕妇——事实上连华大的知情同意书上也是这么写的。

没办法，人微言轻，大家都相信那些告诉你无创产前基因检测的准确性是99.99%的医生，相信那些告诉你不要做羊穿去做无创产前基因检测的专家。事实的情况是，有很多妈妈恐惧羊穿，如果不提供无创产前基因检测，她们就选择什么也不做。所以，作为医生是无奈地满足大家的选择。

这就是为什么你在我们医院做无创产前基因检测，一定会听到这样的宣教：从准确性上来说羊水要高于无创产前基因检测、无创产前基因检测对唐氏的检出率是98%——你在我们医院听到的一定是98%而不是99%，这也是引用的目前文献数据——而羊水是100%、如果无创产前基因检测高危必须要做羊水。其实所有这些话都是有道理的。对每一个孕妇，为什么我都要反复问你是否了解无创产前基因检测与羊水的区别？都要向你指出98%而不是100%？有些孕妇对我怒目而视，有些孕妇爱理不理，有些孕妇给你个不屑的眼神，因为她们觉得医生是在推卸责任，觉得烦，觉得你们只是例行公事，或者觉得你还没有我懂。事实不是如此。平心而论，我碰到过假阴性，碰到过非常罕见的阳性情况，现在碰到了传说中0.5%发生概率的假阳性。我觉得对于无创产前基因检测我算一个什么事情都碰到过的医生了，但是你们非自己经历过是不会相信这些事情可能发生的。因此我们必须要告诉你们这些事情。

我们最害怕的是在无创产前基因检测出现阳性结果后直接选择引产而拒绝羊水穿刺——就像你说的，“甚至让很多准妈妈们拿这个结果来忍痛结束掉了宝贝的生命”。这不是无创产前基因检测的错，这是临床处理的失职！有这样的孕妇，甚至有不明就里的产科医生会这样建议她。好在迄今为止至少在我们这里还没有碰到过类似的情况成真。有些孕妇是这样想的，但是通过反复说服教育，最后大家都选择了进一步去做羊水染色检查。

其实你发这个帖子很好，让更多人了解无创产前基因检测本身的局限，并且提供一个重要的信息：无创产前基因检测高危的孕妇一定要做羊水染色检查！

因为唐氏筛查和无创产前基因检测让你备受煎熬，我没法代表医院或者公司向你道个歉。我没资格代表谁，只好代表我自己。如果需要道歉的话，其实是我们的科学水平和医疗技术要向你道个歉，因为这是技术本身的限制，并非谁在哪里做得不好或者不尽责。但是既然我们在用这项技术，我也应该为由此带来的困扰向你道个歉。我希望所有妈妈都能够确切明白无创产前基因检测的好与不好，客观看待这项技术。无创产前基因检测是一项好技术，但是好技术也要用好。无创产前基因检测是我们在医疗领域尤其是遗传学领域少数能够代表世界最先进水平的技术之一，华大这样的公司需要继续努力，医生需要更多的专业知识来正确指导孕妇并作出合理的质疑，而我们也需要孕妇和全社会对它的理解与支持。

最后还是要感谢你，这让我们今后会用更强硬的口气要求无创产前基因检测高危的孕妇必须要做羊水染色体。同时你的经历也让我们看到，奇迹虽然是一件不太可能发生的事情，但是有时候她确实会降落到这个世界！风雨过后总有彩虹，衷心祝愿你的宝宝随着你乐开花的心情在阳光明媚与鸟语花香之间健康快乐地成长！

以上是我“简单”但是在我看来还算客观并且科学的答复。我对唐氏筛查最大的困惑在于它5%~10%的假阳性率会带来大量的羊水检测需要，而且由此带来的孕妇的焦虑与困扰是难以评价的。无创能够尽最大限度降低假阳性率，这是无创最大的优势之一。所以我想强调，所有该做唐氏筛查的孕妇，如果你能够承受无创产前基因检测的费用，那么选择无创——不错，对所有人，所有！但是，当你要将无创产前基因检测和羊水染色体相提并论的时候，请注意，你已经错了。至少在今天，这不是无创最该做的事情！