EVRYSDI上市与罕见病药物价格思考——兼论渤健的个人财务分析
作者：秋凉 | 发布日期：
今天，FDA批准了第三种用于治疗脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy, SMA）的药物——来自罗氏的Evrysdi，早先它被称为risdiplam。SMA的治疗是一个神奇的领域，就在四年前，这还是一种令临床医生一筹莫展的疾病；而在短短十年时间里，却先后迎来了三种明星药物——从渤健的ASO诺西那生（Spinraza）、到诺华的基因治疗药Zolgensma，以及今天的Evrysdi。
Evrysdi与诺西那生最大的不同点在于，患者可以在家中进行口服给药。而诺西那生则需要每年三次到医院通过腰穿的方式进行椎管内注射。可以预期，Evrysdi在获得类似疗效的情况下，应该比诺西那生更容易被接受。Evrysdi的主要临床研究包括FIREFISH和SUNFISH，涵盖了1、2、3三种类型的SMA患者，通过运动量表评价和呼吸功能评价，获得了显著的临床效果。虽然选择的患者有所差异，从现有数据来看，Evrysdi的治疗效果至少与诺西那生具有可比性。
Evrysdi的定价令人关注。我在前几天的文章中曾经预测Evrysdi的上市并不会显著降低患者的用药负担。根据罗氏的官方说法，Evrysdi的用量根据体重不同而不同，当然价格也就有所差异。Evrysdi的最高年使用费用是34万美元每年，而在2岁以下的患者中，预估Evrysdi的使用负担是10万美元每年。
罗氏当前的定价看起来显著低于渤健和诺华。Spinraza的定价是第一年75万美元，以后每年37.5万美元，而诺华对Zolgensma的定价则是210万美元——当然，这种基因治疗药物可能获得长久的治疗效果，所以你并不需要每年付出210万美元。但是，或许Evrysdi的便宜是一种假象，是在我们熟悉了不合理的天价之后对和天空稍微保持了一点距离的高价的认同。
为了说明诺西那生的昂贵，普遍以70万元一针来为诺西那生背书，以此算来一年的价格差不多就是210万人民币。事实上，渤健提供了患者援助计划，采用负荷量买一赠三和维持量买一赠一的方法，因此使用诺西那生的实际费用为105万元每年。罗氏宣称对2岁以下的患儿其治疗费用可以控制在10万美元，也就是大概70万人民币，这个费用是诺西那生的70%。但是，随着体重增加，显然用药费用也会增加，因此此后的实际费用可能会高于诺西那生。目前不清楚罗氏是想直接按这个价格卖，还是采用类似的援助计划，对于价格的比较需要等待药物具体上市后再进行比较。
但是，与其说我们获得了“便宜”的罕见病治疗药物，不如说是另一种“天价”药物登场更为合理——10万美元到34万美元每年的治疗费用区间，换算为人民币在70万元到235万元之间，你绝不能说这是一种“便宜的”药物。
我始终认为，罕见病药物的定价遵守畸形的规则，这可能是早先上市的罕见病药物立下的坏规矩，而并不能完全归因于药物研发的困难与使用人数的局限。事实上有人从不同角度对药物研发的成本做过计算——但是，这些成本计算如同大多数依赖统计学完成的成本计算一样，确实因为角度的偏倚而会存在很大出入。药物研发本身是高风险行业，如果A药物是在另外1000种药物死亡以后唯一的幸存者，那么你到底应该如何计算A药物的研发成本？所以，站在不同角度你会计算出不同的数字。
我们不妨来看一下渤健自己的报告。根据渤健2019年报告，截至2019年底，全球50个国家和地区批准了Spinraza上市，并且有40个国家和地区提供了保险和报销。当年通过销售Spinraza，渤健共获得21亿美元的收入，较上年增加22%。其中，9亿销售来自美国，而美国以外共销售了12亿。就增长幅度来看，美国增长了9%，而除美国以外的全球增长了34%。渤健2019年的总收入（revenue）达到144亿美元，较上年增长7%；净利润（NI）59亿美元，较上年增加34%，利润率（PM）达到40.96%。渤健当年的R&D费用为2.3亿美元。
根据上述数据，Spinraza在渤健的整体销售收入中占比为14.6%。虽然渤健尚不能算大型制药公司，但是Spinraza也只是其销售收入中的一小部分。从2009年到2013年，渤健的R&D费用维持在1.2-1.412-14亿的水平，而在2014年以后，渤健的R&D费用显著上升。在2014-2019年期间，渤健R&D费用的最高值是2018年的2.626亿，最低值是2014年的1.919亿，中位数为2.121亿。巧合的是，就在今天，渤健的股票在纳斯达克录得10%的涨幅，原因是渤健的阿尔兹海默症治疗药物aducanumab有可能在明年年初通过FDA的审批，从而成为第一种治疗老年痴呆症的药物。
让我们回到SMA。从渤健的财务数据分析，我有一个感性的结论——渤健是否必须为诺西那生卖一个70万元的价格？不！以药品研发支出来解释药物定价，至少在公开的财务信息中看并不合理，因为渤健每年的总R&D都不到3亿美元，而Spinraza一年的销售额已经达到了21亿美元。
“We compared industry norms for other drugs in rare disease. We looked at the efficacy and safety profile of the drug itself…”
这是诺西那生高定价的内在逻辑，这也是罗氏的逻辑。我以为在这些药物定价的时候，考虑的并不是成本核算，而是公众、政府和保险公司的承受力。渤健的PM从2017年的20%上升到2019年的41%，上升幅度超过100%，我相信Spinraza功不可没，而Spinraza在渤健的销售占比中只占14.6%！
昨天，有位朋友对我说了一句话：
对于药厂来说，有些药是用来赚钱的，有些药应该是用来积德的。
我虽然不完全赞同内含的意识形态，但是我强烈赞赏句表述。赚钱本身无可厚非。新技术的发展和新药的研发，从某种程度上归因于资本的贪婪并不错。就像我之前说过的，无论你认为渤健和诺华的定价如何在道德上无法接受，毕竟是这些公司达成了SMA治疗的里程碑——哪怕是收购获得的——然而，因为药物的无可替代性和适用人群的狭窄而定一个PM高到离谱的价格，是否真的是必须的呢？换句话说，努力通过销售Spinraza获得治疗常见病药物相似的NI，是否确实是合理的呢？
这是一件无法评判的道德事件。虽然我一直认为政府应该通过保险或者其他手段帮助这些患者用上药物，但是这不代表我认同药物的定价。Evrysdi是另一次对罕见病支付的挑战。Evrysdi的定价至少说明，即使研发这些药物的公司也意识到过高定价承担的道德风险——他们不可能不意识到这一点——并且似乎存在逐步降低价格的意愿。毕竟，现在市场上出现了Spinraza、Evrysdi和Zolgensma三种药物，从竞争市场的角度来看，事情似乎可能往更好的方向走。四十多个国家和地区为Spinraza买单，应该看做人文主义的胜利，而不应理解为资本贪婪的正义性。
对于所有SMA患者来说，事情的本质还是没有变：只有通过医疗保险或者其他援助手段，才可能承担得起哪怕比诺西那生“便宜30%”的新药。我想起Spinraza上市之初一位同行对我说的话：10万和100万，毕竟不是一个数量级别。
最后，对于目前依然在进行的一些关于SMA药物的研究，我个人提点可能不那么招人喜欢的想法。今天，我上午聆听了多位专家介绍不同的SMA药物研发路径和正在开展的工作。我作为一个完全的基因治疗门外汉，学习了很多，分享非常精彩。但是，我认为SMA的市场很难容下另一种药物——我说的不一定对，但这是我的真实想法。作为一种罕见疾病，目前我们已经有了三种疗效确切的药物。他们的主要问题是价格，而不是效能。而从我对渤健的财务分析，我们很容易看到，渤健对Spinraza降价几乎不存在任何客观的障碍——投资人当然希望EPS更高，但是当市场环境变化的时候，渤健的财务现状看起来不会因为Spinraza降价而伤筋动骨，尤其如果明年他们的aducanumab能通过FDA。罗氏和诺华是比渤健更大的制药公司，按照我朋友的说法，他们更有余力去用某种罕见病药物“积德”。因此，即使能够开发出非常便宜的基因治疗药物，并且保证在5-10年的开发周期后情况没有发生变化，也不见得会有很好的市场前景。
在大多数行业，Duopoly和Tripoly都是最为常见的行业竞争形势。对于一种罕见病，三分天下的格局并非那么容易打破。此外，SMA筛查会带来巨大的变化——我会另外写一篇文章来讨论这个问题——我相信未来全社会对SMA治疗药物的需求不会上升，反而会下降。因此，假如我是投资人，我不会投目前尚在进行中的SMA药物。当然，换一个角度，我们也希望搅局者的加入，迫使三巨头降价，从而实现医疗保险和药品价格的交点。
无论如何，Evrysdi的上市对于SMA治疗、罕见病治疗、RNA干扰治疗都是值得被书写的历史。